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问政问题

网友:江畔 发布时间:2022-01-12 16:27:57

问政部门 市中区医疗保障局

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法律解释

我的提问:
一、事由:家属在修建围墙工地摔伤,亟需手术,预计总花费3万以上。目前围墙所有人、维修围墙实际出资人和揽修方均推卸责任,经多次协商,仅围墙维修实际出资人愿意先行垫付1万元,待责任清楚后多退少补。
二、咨询内容:
1、根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。我们能否先通过农村医保进行报销支付?
2、如果根据上述法律,采取先通过农村医保进行报销支付是否会影响我们后期进行诉讼索赔和责任划分?在诉讼索赔中我们需要注意什么?
3、如果采取“基本医疗保险基金先行支付”的方式,主治医生如何填写病历?哪些内容需要在病例中特别说明?因主治医生多次提醒如果通过医保,主诉会发生很大差异。
市中区医保局的回答:
网友您好,您反映的问题已收悉,现将有关情况回复如下:
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。
   根据您提供的受伤行为属于《中华人民共和国社会保险法》第三十条第(二)款,不属于基本医疗报销范围。

现在有这样一个矛盾:律师和基层法庭认为医保垫付可行,且不影响后续诉讼,市中区医保局的官方回复是否断章取义了?(详见图片内容)
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官方回复

根据您描述家属的受伤经过,是在修建围墙工地上摔伤,存在围墙所有人、维修围墙实际出资人和揽修方,按照《中华人民共和国社会保险法》之规定,用人单位应为您家属缴纳工伤保险费,受伤后的医疗费用由工伤保险支付。您家属的受伤有明确的第三人,第三人愿意先行垫付1万元,并待责任清楚后多退少补。并非第三人不支付或者无法确定第三人的,故不属于基本医疗保险基金先行支付范畴。您所述的“主治医生多次提醒如果通过医保,主诉会发生很大差异。”事宜,主治医生需严格执行《病历书写基本规范》第三条和《中华人民共和国执业医师法》第三十七条,对构成犯罪的,将依法追究刑事责任。

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